歯周治療

外科的治療

非外科（保存）的治療

追求1　比べてみよう、どっちがどっち？

歯周治療は、歯周組織の炎症をコントロールし、疾患の進行を抑制・阻止し、失われた歯周組織を再生させ、審美性を改善し、さらには、獲得された治癒組織を維持し、より生理的な口腔内環境を確立することを目的として行われる。その歯周治療の基本的治療である歯周ポケットに対する治療は、おおまかに歯周外科治療と非外科（保存）的治療に分けることができる。

非外科処置には、プラークコントロール、歯肉縁上・縁下のスケーリング・ルートプレーニングおよび薬剤併用などが考えられ、歯周初期治療として通常行われている。また、難治性の歯周ポケットや再発した歯周ポケットおよび外科的対応が禁忌な症例に対しても、非外科処置が積極的なメインテナンスとともに歯周ポケットをコントロールする手段として適応されている。
一方、歯周ポケットに対する歯周外科治療は、歯肉弁を剥離して、明視野下でインストルメンテーションを行う処置であり、本質的には、非外科処置と同じ目的である。そこで、本稿では、歯周ポケットに対する歯周外科治療と非外科（保存）的治療の適応と長期安定性について取り上げ、比較検討した。

追求2　どっちにしても、どんなもの？

最初に歯周外科処置と非外科処置を比較検討したのは、Minnesotaグループであり、引き続きMichiganグループ、Gothenburgグループ、Aarhusグループ、Tucson-Michigan-Houstonグループ、NebraskaグループおよびLoma Lindaグループである^１）。以下に各グループの研究結果の概要を示した（表１）。

表1　外科的治療 vs 非外科的治療に関する主な臨床研究

S：外科的治療、N：非外科的治療、MW：ウィッドマン改良法、FO：歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術

１．ミネソタ（Minnesota）グループ（１９８１～）

Pihlstromらは、被験者１７名のスケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置の効果を４年後^２）、６.５年後^３）、さらに臼歯部と前歯部^４）で比較している。その結果、スケーリング・ルートプレーニングとウィッドマン改良法とも、プロービングポケットデプス（PPD）３mm以下の部位では、PPDとプロービングアタッチメントレベル（PAL）が増加し、PPD４～６mmの部位では、PPDは減少し、PALは喪失せずに維持されていた。一方、PPD７mm以上の部位では、ウィッドマン改良法のほうが、PPDが減少し、PALが獲得されていたが、２年後以降では、治療法間の差異は認められなくなった。また、治療法にかかわらず、６.５年後では前歯部のほうが、PPDが約１mm改善されていた。PPD４～６mmの部位では、臼歯部のほうが、PPDが深く、PALが喪失していた。PPD７mm以上の部位では、前歯部のPPDは減少していたが、PALに部位、治療法による差異はなかったことを報告している。

２．ミシガン（Michigan）グループ（１９８１～）

Hillらは、被験者９０名に対して、歯周ポケット除去手術、ウィッドマン改良法、歯肉縁下の掻爬術、スケーリング・ルートプレーニングを行い、２年後まで比較している^５）。その結果、治療法にかかわらず、PPD３mm以下の部位では、付着のわずかな喪失が認められ、PPD４～６mmの部位では、すべての治療法、とくに、歯周ポケット除去手術とウィッドマン改良法で最大のPPDの改善がみられた。一方、歯周ポケット除去手術では、PALの喪失が、歯肉縁下の掻爬術とスケーリング・ルートプレーニングでは、PALの獲得がみられた。PPD７mm以上の部位では、すべての治療法、とくに、歯周ポケット除去手術で最大のPPDの改善がみられた。しかし、付着レベルに関しては治療法間の差異はみられなかった。すなわち、どのような歯周外科手術を行っても、メインテナンスの段階では、スケーリング・ルートプレーニング以上の効果が期待できないことを報告している。

Ramfjordらは、被験者７８名に対して、歯周外科処置、咬合調整、その後３ヵ月ごとに８年間メインテナンスを行い、口腔清掃との関係を評価している^６）。その結果、PPDの深さにかかわらず、口腔清掃の良否による差異はないことを示している。
また、Morrisonらは、前述の被験者に対して、歯肉炎指数がPPDとPALの安定性に及ぼす影響を検討している^７）。その結果、低い歯肉炎指数群では、最初の２年間は付着の獲得が認められたが、その後差異はみられなくなった。また、PPD７mm以上の部位では、最初の３年間は、低い歯肉炎指数群でPPDとPALの改善がみられたが、その後良好には維持されていないことを指摘している。

３．イエテボリ（Gothenburg）グループ（１９８２～）

Lindheらは、被験者１５名に対して、スケーリング・ルートプレーニングとウィッドマン改良法を行い、２年後^８）、５年後^９）まで比較している。スケーリング・ルートプレーニングにより、６ヵ月後と１２ヵ月後では、PALの改善がみられたが、２４ヵ月後には、術前にもどっていた。一方、ウィッドマン改良法では、PALのわずかな喪失（０.３mm）がみられている。単根歯と多根歯を比較すると、単根歯がやや良好な結果を示した。また、良好な口腔清掃レベルが維持できた患者は、PPDがより改善され、PALの獲得がより多く得られた。したがって、患者の口腔清掃状態が長期予後に影響を及ぼしていた。さらに、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置に対する分岐点となる歯周ポケットの深さ（critical probing depth, CPD）を評価した^{１０、１１）}。その結果、CPD値より浅い歯周ポケットでは、処置に伴いPALが喪失した。スケーリング・ルートプレーニングに対するCPD値は、２.９±０.４mm（前歯部２.７mm、小臼歯部２.５mm、大臼歯部３.５mm）、ウィッドマン改良法に対するCPDは、４.２±０.２mm（前歯部４.１mm、小臼歯部４.７mm、大臼歯部４.１mm）であった。したがって、浅い歯周ポケットでは、スケーリング・ルートプレーニングが有効であり、４.２mmより深い歯周ポケットでは、歯周外科処置がより有効であることを示唆した。また、治癒期間とメインテナンス期間時の口腔清掃レベルは、どの治療法を選択するかよりも重要であることも付け加えている。

４．王立歯科大学（Royal Dental College, Aarhus）グループ（１９８４～）

Isidorらは、スケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法、歯周ポケット除去手術を行い、６ヵ月後^１２）、１年後^１３）および５年後^１４）まで比較している。その結果、すべての治療法で、PPDの改善、PALの獲得がみられ、５年後まで維持されていた。とくに、歯周外科手術では、PPDの顕著な改善を認めた。一方、PALの獲得に関しては、スケーリング・ルートプレーニングがより良好な結果を示した。さらに、リコール時に、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニングを繰り返すことは、歯周病の進行を抑制するためには大切であることを示唆した。

５．アリゾナ（Arizona, Tucson-Michigan-Houston）グループ（１９８８～）

本研究は、大学病院ではなく、Tucsonの歯周病専門医での研究である。Beckerらは、被験者１６名に対して、スケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法および歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術を行い、１年後^１５）と５年後^{１６、１７）}まで比較している。その結果、１年後では、ウィッドマン改良法と歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術は、スケーリング・ルートプレーニングに比べて、PPDの改善を認めた。とくに、PPD７mm以上の部位で顕著な改善があったが、PPD３mm以下の部位では、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術で、PALの喪失を示した。さらに、３、４年時までは、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置で差異を認めたが、５年後では治療法間の差異はないことを示している。

６．ネブラスカ（Nebraska）グループ（１９８８～）

Kaldahlらは、被験者８２名に対して、歯肉縁上スケーリング、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法および歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術を行い、２年後^{１８、１９）}、７年後^２０）まで比較している。その結果、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術により、もっともPPDが減少し、７年後においても維持され、PPDが深い部位では、歯肉縁上スケーリングを除く治療において、ほぼ同じPALの獲得が認められたとしている。PPD５mm以上の単根歯は、臼歯部に比べて、PPDの改善とPALの獲得を認め、根分岐部をもつ臼歯部は、PPDの深化とPALの喪失をきたしたことも報告している。

７．ロマリンダ（Loma Linda）グループ（１９８３～）

Renvertらは、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置の効果を被験者１４名に対して６ヵ月後^２１）、被験者１２名に対して５年後^２２）で比較している。その結果、歯周外科処置のほうが、６ヵ月後では、PPDの改善、PALの獲得がみられるものの、５年後では、PALに差異はみられないことを示した。

また、Baderstenらは、スケーリング・ルートプレーニングを１度だけ行った場合と繰り返した場合の効果を比較している^２３）。被験者１３名の切歯、犬歯および小臼歯に対する治療、すなわち、超音波スケーリングに続くスケーリング・ルートプレーニングの効果を比較した。その後、３ヵ月後、６ヵ月後にスケーリング・ルートプレーニングを繰り返した。その結果、スケーリング・ルートプレーニングを１度だけ行った場合と繰り返した場合の治療効果に差異はないことを示した。

追求3　どこが、どれだけ、どう違う？

次に、歯周ポケットに対する器具操作の限界についての報告を示したRabbaniらは、６２歯（５７歯、未処置コントロール）に対する歯石除去と歯周ポケットとの関係を調査した^２４）。その結果、歯周ポケットの深さと残存歯石との間に高い相関を認め、PPDが３mm以下であれば、確実な歯石除去が得られていたが、５mm以上になると、不確実になっていったことを報告している。また、Stambaughらも、７歯４２部位に対して、キュレット操作による歯肉縁下の歯石除去効果を調査した^２５）。その結果、キュレットの除去領域は、平均３.７３mmで、限界域は、平均６.２１mmであった。遠心面と近心面は、頬側面や舌側面に比べて器具操作が確実であることを示している。したがって、非外科処置に際するスケーリング・ルートプレーニングの適応は、およそPPD５mmが分岐点と考えられる。
ここで、成人性歯周炎に対して、非外科処置により対応した場合（症例１）と歯周初期治療後、歯周外科処置を併用した場合（症例２）の代表症例を呈示した。

症例１（図❶～❽）：４５歳、男性

初診：１９８９年６月
主訴：上顎前歯部の歯肉出血

口腔内所見：現在歯数は２８歯で、上下左右の咬合は支持されていた。辺縁歯肉の急性炎症が、顕著であった。PPDが４～６mmの部位は１６８部位中３７部位（２２.０％）で平均２.９mm、歯肉出血率は３６部位（２１.４％）、PALは平均３.０mmであった。歯槽骨吸収率は平均１７.２％であった。

治療経過：口腔清掃指導、スケーリング・ルートプレーニング、咬合調整、筋機能療法、簡易精神療法などの歯周初期治療に伴い、上下顎前歯部の生理的な移動が観察された（図❹❺）。非外科処置により歯周組織は良好に維持されている（図❻～❽）。

図❶

図❷

図❶❷　４５歳男性の初診時口腔内写真とデンタルＸ線写真

図❸　初診時の歯周診査所見（プロービングポケットデプス、プローピング時の歯肉出血、歯の動揺度）上顎右側前歯、小臼歯および左側犬歯、臼歯部の歯周支持組織の喪失が顕著である

図❹

図❺

図❻

図❼

図❽

図❻～❽　初診より約６年後の口腔内写真とデンタルＸ線写真および歯周診査所見。現在も良好に維持されている

症例２（図❾～⓱）：４４歳、女性

初診：１９８６年７月

主訴：上顎右側犬歯欠損部の処置

口腔内所見：現在歯数は２２歯で、２つの咬合支持域を失った不安定な咬合状態であった。辺縁歯肉の著しい急性炎症はそれほど顕著でなく、慢性化が推察された。PPDが４～６mmの部位は、１３２部位中３１部位（２３.４％）で平均２.９mmであった。歯槽骨吸収率は、平均２８.５％であった。

治療経過：歯周初期治療後、残存する歯周ポケット改善のために上顎両側臼歯部と下顎左側臼歯部に骨移植を伴う歯周ポケット除去手術を行った（図⓬～⓮）。右側臼歯部の咬合支持を現在歯で確保するために、下顎右側小臼歯部の遠心移動を図った。最終補綴後、メインテナンスケアを行っている（図⓯～⓱）。

図❾

図➓

図⓫

図❾➓　４４歳女性の初診時口腔内写真とデンタルＸ線写真。図右上の口腔内写真のように、咬合支持の喪失した右側臼歯部に、早期に暫間補綴物を装着した

図⓫　初診時の歯周診査所見（プロービングポケットデプス、歯の動揺度）。上顎右側前歯部および左側第２大臼歯部の歯周支持組織の喪失が顕著である

図⓬

図⓭

図⓮

図⓬～⓮　歯周初期治療後、骨移植を伴う歯周ポケット除去手術を行った。上顎左側臼歯部の同手術時の口腔内写真である。第１小臼歯と第１大臼歯の口蓋側に歯根面の取り残し、骨縁下欠損が確認された

図⓯

図⓰

図⓱　

図⓯～⓱　初診より約１０年後の口腔内写真とデンタルＸ線写真および歯周診査所見。歯周初期治療後、歯周外科処置、矯正処置および補綴処置を行い、現在メインテナンスケアを行っている

図⓲　初診より約１０年後の口腔内写真とデンタルＸ線写真および歯周診査所見。歯周初期治療後、歯周外科処置、矯正処置および補綴処置を行い、現在メインテナンスケアを行っている

図⓳　歯周初期治療により急性炎症は消退するも、ウ蝕による歯質の崩壊が歯肉縁下に及んでいた。再補綴処置前に、生物学的幅径を獲得するために、歯槽骨切除を伴う歯周外科処置を行った。その後、補綴物を装着した

追求4　比べてみたら、どっちがどっち？

どの研究においても、歯周治療において、歯周ポケットの深さや部位にかかわらず、歯周外科処置や非外科処置は双方とも効果的であった。したがって、非外科処置の効果が得られなかった部位に、歯周外科処置を検討すべきである。さらに、歯周ポケットに対する非外科処置・歯周外科処置の治療指針として、Lindheらの報告したCPDがあげられる。すなわち、３mm以下の浅い歯周ポケットに対しては、歯肉縁下へのスケーリング・ルートプレーニングは原則的には行わない。４mm以上の歯周ポケットに対しては、口腔清掃に始まる歯周初期治療時、辺縁歯肉の急性炎症消退後、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニングを行う。次に、歯周初期治療後、残存する４mm以上の活動性の歯周ポケットに対しては、歯周外科処置がより有効であることを示唆していた。一方、ウ蝕により歯肉縁下まで歯質が崩壊した部位では、浅い歯周ポケットであっても、生物学的幅径を獲得するために、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術もしくは歯肉弁根尖側移動術を適応する（図⓲⓳）。

また、繰り返しのスケーリング・ルートプレーニングはそれほど効果は期待できなかった。すなわち、最初の器具操作時に、取り残された部位は、何度行っても、同じ理由で取り残されるからである。したがって、非外科処置により取り残されやすい部位や治療効果が望めない患者に対しては、再評価時に、歯周外科処置やその患者にあった治療法を検討すべきである。

【参考文献】
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