●東海大学医学部口腔外科学教室 佐々木次郎 ＋ 山崎浩史
顎下のリンパの腫れ
白血病
本誌の平成11年１月号が刊行されて、「歯科医師が病気をみつけるとき」の第１回が載った。全文が活字だと読みにくい。５月号からは活字を少なくして、目で楽しんでいただくものにしたい。
今号では、顎下のリンパの腫れが、実は急性の白血病であった例を紹介する。読者の皆さんは、白血病といえば血液検査で白血球数が５万とか10万とかに増えているので、血液検査をすればすぐにわかると思っているかもしれない。ところが、白血病を発病時期からみていると、血液検査で異常が出るまでに、２～４週もかかる。今回の症例では、白血病と診断するのに２週間、診察日に４回を要している。
初診、１月５日。16歳、体重59kgの青年。きびきびとしている頭のよい青年で、いままでに疾病の既往はない。２日前の１月３日に突然、右の顎下が腫れて休日診療所を受診し、トミロンを投与され、東海大学病院への紹介状がわたされた。１月５日の初診時の右顎下リンパの腫れは、図１のように、うずらの卵大であり、体温37.2℃と微熱。パントモグラフでは、右下顎智歯が存在するが、口腔内の症状はまったくない（図❷）。したがって、歯性感染症は否定できそうだ。佐々木先生も同じ意見のようで、「山崎君、ウイルス感染症でしょう。抗体値※１）をみるよりも、EB※２）を疑って末梢血液検査の結果が出るまでPT※３）に待ってもらいましょう」
図❶
図❷
◆◆◆ 歯科医の知っておきたい医学常識 ◆◆◆
平※１）ウイルス抗体値は、感染してから２週間しないと上昇しないので、即日の診断には役に立たない。ウイルスの種類は多種あり、目標とするウイルスの感染症でなければ、役に立たない。
※２）EBは、エプスタイン・バールで、顎下のリンパや腺が腫れることが多い。
※３）PTは、患者さん（ペイシェント）の略で、ペイシェントは「我慢」ということばのとおり、患者さんは我慢しているということでしょう。
表１は初診日の血液検査。誌面の都合で、初診から２週間後のものも示した。初診日の血液検査は特別の異常はなく、私たちが当初に疑ったEBウイルスの感染症は、「Atypical Lympho」という異型リンパ球が０％だったので否定できそうであった（表１の矢印(1)参照）。いずれにしても、ウイルス感染症を考えて、自宅で安静にしていてくださいということで、患者さんには帰宅していただいた。
表1 末梢血検査の結果
| 検査項目 | 正常値 | 単 位 | 1月５日 | 1月19日 | 1月20日 | |
| 結 果 | 結 果 | 結 果 | ||||
| 1 | WBC | ４～８ |  ×10３／μl | 3.9 | 6.1 | 6.6 |
| 2 | RBC | Ｍ 4.1～5.3 Ｆ 3.8～4.8 | ×10６／μl | 3.84 | 3.72 | 3.64 |
| 3 | HGB | Ｍ 13.5～17.5 Ｆ 11.5～15.5 | g／dl | 13.4 | 12.8 | 12.9 |
| 4 | HCT | Ｍ 40～48 Ｆ 34～42 | ％ | 37.5 | 35.7 | 35.3 |
| 5 | MCV | Ｍ 84～99 Ｆ 84～93 | fl | 97.7 | 96.0 | 97.0 |
| 6 | MCH | Ｍ 30～38 Ｆ 27～32 | pg | 34.9 | 34.4 | 35.4 |
| 7 | MCHC | 32～36 | ％ | 35.7 | 35.8 | 36.5 |
| 10 | 血液像 | |||||
| Segment. | ％ | 60.4 | 10.0 | 17.0 | ||
| Stab. | ％ | SEG＋STAB | 1.0 | 1.0 | ||
| Lympho. | ％ | 33.0 | 41.0 | 26.0 | ||
| Mono. | ％ | 4.8 | 1.0 | 1.0 | ||
| Eosino. | ％ | 1.0 | 3.0 | 2.0 | ||
| Baso. | ％ | 0.8 | 0.0 | 0.0 | ||
| Atypical Lympho. | ％ | 0.0 | 0.0 | 0.0 | ||
| Plasma. | ％ | 0.0 | 0.0 | 0.0 | ||
| Meta. | ％ | 0.0 | 0.0 | 0.0 | ||
| Myelo. | ％ | 0.0 | 1.0 | 0.0 | ||
| Pro. | ％ | 0.0 | 0.0 | 0.0 | ||
| Blast. | ％ | 0.0 | 43.0 | 53.0 | ||
| 09 | 血小板数 | 14～40 | ×10４／μl | 16.4 | 21.4 | 19.4 |
| ↑ (1) | ↑↑ (2) | ↑↑↑ (3) |
３回目の再診は１月12日。体温は36.9℃となったが、顎下のリンパの腫れは変わらない。ここに至って、私たちは、悪性リンパ腫を考えてアイソトープのイメージをとることにした。ガリウム67を静注してのイメージが図❸で、右顎下のリンパの部分のみが黒点となっていて、悪性リンパ腫を強く疑わせる所見であった。
４回目の再診は１月19日。この日の血液検査（表１の矢印(2)参照）で、Blast（骨髄芽球）が43％と出て、骨髄性白血病と決まった。この結果をみて、その日の午後７時に佐々木先生が患家に電話をして、「大至急で治療を要する病気ですから、明朝一番にお父さんも一緒に来院してください」と言っていた。さて翌日の１月20日、両親とともに来院した患者さんは、元気そうで消耗している様子もない。念のために、裸になってもらって全身をみたが、皮下の出血斑などはみられない。当院の血液内科に同道し、内科医と父親の協議で、最善の治療が受けられる居住地近くの病院にベッドを確保し、即日入院となった。この日の血液検査では、表１の矢印(3)に示すように、Blastは53％であり、骨髄性白血病に間違いないということであった。
入院後、骨髄穿取の血液検査で急性骨髄性白血病と確診され、化学療法が奏効して退院できたとの報告をもらった。
図❸
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