衛生士,歯科,dental,Dental Diamond,デンタルダイヤモンド

衛生士,歯科,dental,Dental Diamond,デンタルダイヤモンド
徹底追求 どっちがどっち?
◆歯周治療
外科的治療 VS 非外科(保存)的治療
愛知学院大学歯学部 歯科保存学第3講座
稲垣幸司 吉成伸夫 野口俊英
追求1比べてみよう、どっちがどっち?
歯周治療は、歯周組織の炎症をコントロールし、疾患の進行を抑制・阻止し、失われた歯周組織を再生させ、審美性を改善し、さらには、獲得された治癒組織を維持し、より生理的な口腔内環境を確立することを目的として行われる。その歯周治療の基本的治療である歯周ポケットに対する治療は、おおまかに歯周外科治療と非外科(保存)的治療に分けることができる。
非外科処置には、プラークコントロール、歯肉縁上・縁下のスケーリング・ルートプレーニングおよび薬剤併用などが考えられ、歯周初期治療として通常行われている。また、難治性の歯周ポケットや再発した歯周ポケットおよび外科的対応が禁忌な症例に対しても、非外科処置が積極的なメインテナンスとともに歯周ポケットをコントロールする手段として適応されている。
一方、歯周ポケットに対する歯周外科治療は、歯肉弁を剥離して、明視野下でインストルメンテーションを行う処置であり、本質的には、非外科処置と同じ目的である。そこで、本稿では、歯周ポケットに対する歯周外科治療と非外科(保存)的治療の適応と長期安定性について取り上げ、比較検討した。
追求2どっちにしても、どんなもの?
最初に歯周外科処置と非外科処置を比較検討したのは、Minnesotaグループであり、引き続きMichiganグループ、Gothenburgグループ、Aarhusグループ、Tucson-Michigan-Houstonグループ、NebraskaグループおよびLoma Lindaグループである1)。以下に各グループの研究結果の概要を示した(表1)。
表1 外科的治療 vs 非外科的治療に関する主な臨床研究
研究グループ 研究者 報告年 被験
者数
研究期間 プロービングポケットデプス(PPD)減少 プロービングアタッチメントレベル(PAL)獲得
Minnesota Pihlstrom et al2. 1981 17名 4年 PPD1-3mm:S.Nに差はなし。
PPD>4mm:Sが減少量多い。
PPD4-6mm:Sは維持、Nがやや獲得。
PPD>7mm:S,Nに差はなし。
Pihlstrom et al3. 1983 17名 6.5年 PPD1-6mm:S,Nに差はなし。
PPD>7mm:Sが減少量多い。
PPD4-6mm:Sは維持、Nがやや獲得。
PPD>7mm:S,Nに差はなし。
Michigan Hill et al5. 1981 90名 2年 PPD>4mm:Sが減少量多い。 PPD1-3mm:S,Nともわずかに喪失。
PPD4-6mm:Nが獲得。
PPD>7mm:S,Nに差はなし。
Ramfjord et al6. 1987 72名 5年 PPD1-3mm,>7mm:S,Nに差はなし。
PPD4-6mm:Sが減少量多い。
PPD1-3mm:S,Nともわずかに喪失。
PPD4-6mm:Nが獲得。
PPD>7mm:S,Nに差はなし。
Gothenburg Lindge et al8. 1982 15名 2年 Sが減少量多い。 PPD<2.9ア0.4mm:Nで喪失。
PPD<4.2ア0.2mm:Sで喪失。
Lindge et al9. 1984 11名 5年 S,Nに差はなし。 S,Nに差はなし。
(PPD>6mm:MWがやや多く獲得)
Lindge et al10. 1985 15名 1年
Lindge et al11. 1987 39名 6ヵ月
Aarhus Isidor et al12. 1984 17名 6ヵ月 Sが減少量多い。 Nがやや獲得。
Isidor et al13. 1985 17名 1年 S,Nに差はなし。 S,Nに差はなし。
Isidor & Karring14. 1986 16名 5年
Arizona Becker et al15. 1988 16名 1年 Sが減少量多い。(PPD 7mmで著明。 S,Nに差はなし。
Kerry & Becker et al16. 1990 16名 5年 S,Nに差はなし。 S,Nに差はなし。
Nebraska Kaldahl et al19. 1988 82名 2年 Sが減少量多い。 S,Nに差はなし。(PPD5-6mm:Nが多く獲得)
Kaldahl et al20. 1996 82名 7年 FOが著明に減少。 PPD1-4mm:FOは喪失、N,MWが獲得。
PPD5-6mm:N,MWが多く獲得。
PPD>7mm:S,Nに差はなし。
Loma Linda Renvert et al24. 1985 14名 6ヵ月 Sが減少量多い。 Sが獲得量多い。
Renvert et al25. 1990 12名 5年 S,Nに差はなし。
S:外科的治療、N:非外科的治療、MW:ウィッドマン改良法、FO:歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術
1.ミネソタ(Minnesota)グループ(1981〜)
Pihlstromらは、被験者17名のスケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置の効果を4年後2)、6.5年後3)、さらに臼歯部と前歯部4)で比較している。その結果、スケーリング・ルートプレーニングとウィッドマン改良法とも、プロービングポケットデプス(PPD)3mm以下の部位では、PPDとプロービングアタッチメントレベル(PAL)が増加し、PPD4〜6mmの部位では、PPDは減少し、PALは喪失せずに維持されていた。一方、PPD7mm以上の部位では、ウィッドマン改良法のほうが、PPDが減少し、PALが獲得されていたが、2年後以降では、治療法間の差異は認められなくなった。また、治療法にかかわらず、6.5年後では前歯部のほうが、PPDが約1mm改善されていた。PPD4〜6mmの部位では、臼歯部のほうが、PPDが深く、PALが喪失していた。PPD7mm以上の部位では、前歯部のPPDは減少していたが、PALに部位、治療法による差異はなかったことを報告している。
2.ミシガン(Michigan)グループ(1981〜)
Hillらは、被験者90名に対して、歯周ポケット除去手術、ウィッドマン改良法、歯肉縁下の掻爬術、スケーリング・ルートプレーニングを行い、2年後まで比較している5)。その結果、治療法にかかわらず、PPD3mm以下の部位では、付着のわずかな喪失が認められ、PPD4〜6mmの部位では、すべての治療法、とくに、歯周ポケット除去手術とウィッドマン改良法で最大のPPDの改善がみられた。一方、歯周ポケット除去手術では、PALの喪失が、歯肉縁下の掻爬術とスケーリング・ルートプレーニングでは、PALの獲得がみられた。PPD7mm以上の部位では、すべての治療法、とくに、歯周ポケット除去手術で最大のPPDの改善がみられた。しかし、付着レベルに関しては治療法間の差異はみられなかった。すなわち、どのような歯周外科手術を行っても、メインテナンスの段階では、スケーリング・ルートプレーニング以上の効果が期待できないことを報告している。
Ramfjordらは、被験者78名に対して、歯周外科処置、咬合調整、その後3ヵ月ごとに8年間メインテナンスを行い、口腔清掃との関係を評価している6)。その結果、PPDの深さにかかわらず、口腔清掃の良否による差異はないことを示している。
また、Morrisonらは、前述の被験者に対して、歯肉炎指数がPPDとPALの安定性に及ぼす影響を検討している7)。その結果、低い歯肉炎指数群では、最初の2年間は付着の獲得が認められたが、その後差異はみられなくなった。また、PPD7mm以上の部位では、最初の3年間は、低い歯肉炎指数群でPPDとPALの改善がみられたが、その後良好には維持されていないことを指摘している。
3.イエテボリ(Gothenburg)グループ(1982〜)
Lindheらは、被験者15名に対して、スケーリング・ルートプレーニングとウィッドマン改良法を行い、2年後8)、5年後9)まで比較している。スケーリング・ルートプレーニングにより、6ヵ月後と12ヵ月後では、PALの改善がみられたが、24ヵ月後には、術前にもどっていた。一方、ウィッドマン改良法では、PALのわずかな喪失(0.3mm)がみられている。単根歯と多根歯を比較すると、単根歯がやや良好な結果を示した。また、良好な口腔清掃レベルが維持できた患者は、PPDがより改善され、PALの獲得がより多く得られた。したがって、患者の口腔清掃状態が長期予後に影響を及ぼしていた。さらに、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置に対する分岐点となる歯周ポケットの深さ(critical probing depth, CPD)を評価した10、11)。その結果、CPD値より浅い歯周ポケットでは、処置に伴いPALが喪失した。スケーリング・ルートプレーニングに対するCPD値は、2.9±0.4mm(前歯部2.7mm、小臼歯部2.5mm、大臼歯部3.5mm)、ウィッドマン改良法に対するCPDは、4.2±0.2mm(前歯部4.1mm、小臼歯部4.7mm、大臼歯部4.1mm)であった。したがって、浅い歯周ポケットでは、スケーリング・ルートプレーニングが有効であり、4.2mmより深い歯周ポケットでは、歯周外科処置がより有効であることを示唆した。また、治癒期間とメインテナンス期間時の口腔清掃レベルは、どの治療法を選択するかよりも重要であることも付け加えている。
4.王立歯科大学(Royal Dental College, Aarhus)グループ(1984〜)
Isidorらは、スケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法、歯周ポケット除去手術を行い、6ヵ月後12)、1年後13)および5年後14)まで比較している。その結果、すべての治療法で、PPDの改善、PALの獲得がみられ、5年後まで維持されていた。とくに、歯周外科手術では、PPDの顕著な改善を認めた。一方、PALの獲得に関しては、スケーリング・ルートプレーニングがより良好な結果を示した。さらに、リコール時に、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニングを繰り返すことは、歯周病の進行を抑制するためには大切であることを示唆した。
5.アリゾナ(Arizona, Tucson-Michigan-Houston)グループ(1988〜)
本研究は、大学病院ではなく、Tucsonの歯周病専門医での研究である。Beckerらは、被験者16名に対して、スケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法および歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術を行い、1年後15)と5年後16、17)まで比較している。その結果、1年後では、ウィッドマン改良法と歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術は、スケーリング・ルートプレーニングに比べて、PPDの改善を認めた。とくに、PPD7mm以上の部位で顕著な改善があったが、PPD3mm以下の部位では、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術で、PALの喪失を示した。さらに、3、4年時までは、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置で差異を認めたが、5年後では治療法間の差異はないことを示している。
6.ネブラスカ(Nebraska)グループ(1988〜)
Kaldahlらは、被験者82名に対して、歯肉縁上スケーリング、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニング、ウィッドマン改良法および歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術を行い、2年後18、19)、7年後20)まで比較している。その結果、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術により、もっともPPDが減少し、7年後においても維持され、PPDが深い部位では、歯肉縁上スケーリングを除く治療において、ほぼ同じPALの獲得が認められたとしている。PPD5mm以上の単根歯は、臼歯部に比べて、PPDの改善とPALの獲得を認め、根分岐部をもつ臼歯部は、PPDの深化とPALの喪失をきたしたことも報告している。
7.ロマリンダ(Loma Linda)グループ(1983〜)
Renvertらは、スケーリング・ルートプレーニングと歯周外科処置の効果を被験者14名に対して6ヵ月後21)、被験者12名に対して5年後22)で比較している。その結果、歯周外科処置のほうが、6ヵ月後では、PPDの改善、PALの獲得がみられるものの、5年後では、PALに差異はみられないことを示した。
また、Baderstenらは、スケーリング・ルートプレーニングを1度だけ行った場合と繰り返した場合の効果を比較している23)。被験者13名の切歯、犬歯および小臼歯に対する治療、すなわち、超音波スケーリングに続くスケーリング・ルートプレーニングの効果を比較した。その後、3ヵ月後、6ヵ月後にスケーリング・ルートプレーニングを繰り返した。その結果、スケーリング・ルートプレーニングを1度だけ行った場合と繰り返した場合の治療効果に差異はないことを示した。
追求3どこが、どれだけ、どう違う?
次に、歯周ポケットに対する器具操作の限界についての報告を示したRabbaniらは、62歯(57歯、未処置コントロール)に対する歯石除去と歯周ポケットとの関係を調査した24)。その結果、歯周ポケットの深さと残存歯石との間に高い相関を認め、PPDが3mm以下であれば、確実な歯石除去が得られていたが、5mm以上になると、不確実になっていったことを報告している。また、Stambaughらも、7歯42部位に対して、キュレット操作による歯肉縁下の歯石除去効果を調査した25)。その結果、キュレットの除去領域は、平均3.73mmで、限界域は、平均6.21mmであった。遠心面と近心面は、頬側面や舌側面に比べて器具操作が確実であることを示している。したがって、非外科処置に際するスケーリング・ルートプレーニングの適応は、およそPPD5mmが分岐点と考えられる。
ここで、成人性歯周炎に対して、非外科処置により対応した場合(症例1)と歯周初期治療後、歯周外科処置を併用した場合(症例2)の代表症例を呈示した。
症例1(図1〜8):45歳、男性
初診:
1989年6月
主訴:上顎前歯部の歯肉出血

口腔内所見:現在歯数は28歯で、上下左右の咬合は支持されていた。辺縁歯肉の急性炎症が、顕著であった。PPDが4〜6mmの部位は168部位中37部位(22.0%)で平均2.9mm、歯肉出血率は36部位(21.4%)、PALは平均3.0mmであった。歯槽骨吸収率は平均17.2%であった。
治療経過:口腔清掃指導、スケーリング・ルートプレーニング、咬合調整、筋機能療法、簡易精神療法などの歯周初期治療に伴い、上下顎前歯部の生理的な移動が観察された(図4、5)。非外科処置により歯周組織は良好に維持されている(図6〜8)。
図1
図2
図1・2 45歳男性の初診時口腔内写真とデンタルX線写真
図3 初診時の歯周診査所見(プロービングポケットデプス、プローピング時の歯肉出血、歯の動揺度)上顎右側前歯、小臼歯および左側犬歯、臼歯部の歯周支持組織の喪失が顕著である
図4
図5
図4・5 急性炎症消退後、残存する歯周ポケットに対して歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニングを行った。上顎前歯部は、歯の自然移動により病的移動は改善された
図6
図7
図8
図6〜8 初診より約6年後の口腔内写真とデンタルX線写真および歯周診査所見。現在も良好に維持されている
症例2(図9〜17):44歳、女性
初診:
1986年7月

主訴:上顎右側犬歯欠損部の処置

口腔内所見:現在歯数は22歯で、2つの咬合支持域を失った不安定な咬合状態であった。辺縁歯肉の著しい急性炎症はそれほど顕著でなく、慢性化が推察された。PPDが4〜6mmの部位は、132部位中31部位(23.4%)で平均2.9mmであった。歯槽骨吸収率は、平均28.5%であった。

治療経過:歯周初期治療後、残存する歯周ポケット改善のために上顎両側臼歯部と下顎左側臼歯部に骨移植を伴う歯周ポケット除去手術を行った(図12〜14)。右側臼歯部の咬合支持を現在歯で確保するために、下顎右側小臼歯部の遠心移動を図った。最終補綴後、メインテナンスケアを行っている(図15〜17)。
図9
図11
図9・10 44歳女性の初診時口腔内写真とデンタルX線写真。図右上の口腔内写真のように、咬合支持の喪失した右側臼歯部に、早期に暫間補綴物を装着した
図11 初診時の歯周診査所見(プロービングポケットデプス、歯の動揺度)。上顎右側前歯部および左側第2大臼歯部の歯周支持組織の喪失が顕著である
図10
図12
図13
図14
図12〜14 歯周初期治療後、骨移植を伴う歯周ポケット除去手術を行った。上顎左側臼歯部の同手術時の口腔内写真である。第1小臼歯と第1大臼歯の口蓋側に歯根面の取り残し、骨縁下欠損が確認された
図15
図17
図16
図15〜17 初診より約10年後の口腔内写真とデンタルX線写真および歯周診査所見。歯周初期治療後、歯周外科処置、矯正処置および補綴処置を行い、現在メインテナンスケアを行っている
図18 38歳女性の上顎左側犬歯・小臼歯部の初診時口腔内写真。急性炎症が著しいが、歯周ポケットは4mm以下であった
図19 歯周初期治療により急性炎症は消退するも、ウ蝕による歯質の崩壊が歯肉縁下に及んでいた。再補綴処置前に、生物学的幅径を獲得するために、歯槽骨切除を伴う歯周外科処置を行った。その後、補綴物を装着した
追求4比べてみたら、どっちがどっち?
どの研究においても、歯周治療において、歯周ポケットの深さや部位にかかわらず、歯周外科処置や非外科処置は双方とも効果的であった。したがって、非外科処置の効果が得られなかった部位に、歯周外科処置を検討すべきである。さらに、歯周ポケットに対する非外科処置・歯周外科処置の治療指針として、Lindheらの報告したCPDがあげられる。すなわち、3mm以下の浅い歯周ポケットに対しては、歯肉縁下へのスケーリング・ルートプレーニングは原則的には行わない。4mm以上の歯周ポケットに対しては、口腔清掃に始まる歯周初期治療時、辺縁歯肉の急性炎症消退後、歯肉縁下のスケーリング・ルートプレーニングを行う。次に、歯周初期治療後、残存する4mm以上の活動性の歯周ポケットに対しては、歯周外科処置がより有効であることを示唆していた。一方、ウ蝕により歯肉縁下まで歯質が崩壊した部位では、浅い歯周ポケットであっても、生物学的幅径を獲得するために、歯槽骨切除を伴う歯周ポケット除去手術もしくは歯肉弁根尖側移動術を適応する(図18、19)。
また、繰り返しのスケーリング・ルートプレーニングはそれほど効果は期待できなかった。すなわち、最初の器具操作時に、取り残された部位は、何度行っても、同じ理由で取り残されるからである。したがって、非外科処置により取り残されやすい部位や治療効果が望めない患者に対しては、再評価時に、歯周外科処置やその患者にあった治療法を検討すべきである。
【参考文献】
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